Kirjaaminen Niemikotisäätiöllä -blogisarjassa kirjaamisasiantuntija Niina Sahlberg pohtii ja perkaa kirjaamista Niemikotisäätiön palveluissa ja kansallisissa muutostuulissa. Kansa-koulu -hankkeen kirjaamisvalmennus antoi hyvät eväät kirjaamiskäytänteiden tarkasteluun ja opetti paljon uutta.
Blogisarjan osat:
1. Tulevaisuuden kehitysaskel
2. Valtaa, vastuuta ja valintoja
3. Rakenteinen kirjaaminen
4. Toipumisorientaatio
Sosiaalihuollon ammattihenkilöt sekä muu asiakastyöhön osallistuva henkilöstö ovat velvollisia kirjaamaan sosiaalihuollon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen, seurannan ja valvonnan kannalta tarpeelliset ja riittävät tiedot määrämuotoisina asiakirjoina ja tallettamaan ne 5 §:n mukaisesti. (Laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista (254/2015)
Sosiaalihuollossa kirjaaminen on keskeinen osa työtä; sillä varmistetaan palvelunkäyttäjän tarpeiden ymmärtäminen sekä palvelujen suunnittelu ja toteutuminen. Isoimpia käytännön muutoksia, joita tulemme Niemikotisäätiölläkin pian kohtaamaan, on kirjaamisen muuttuminen rakenteiseksi eli määrämuotoiseksi. Tämä muutos on osa suurempaa, kansallista tiedonhallinnan muutosta, jota ohjaa THL.
Nykymuodossa kirjaamme paljon avointa tekstiä ja kirjauksista saattaa tulla pitkiä ja proosamaisia. Kirjauksiin palaaminen voi olla aikaa vievää, eikä etsittävää tietoa ole helppo löytää. Kirjaaminen on myös hyvin vaihtelevaa ammattilaisten välillä, jokainen kirjoittaa tekstiä omalla tavallaan. Proosamainen teksti ei myöskään ole hyödynnettävissä, vertailtavissa tai tilastoitavissa.
Rakenteinen kirjaaminen on menetelmä, joka tuo yhtenäisyyttä, järjestelmällisyyttä ja selkeyttä kirjaamiseen. Se mahdollistaa laadukkaan dokumentoinnin ja helpottaa tiedon jakamista eri toimijoiden välillä. Se tarjoaa useita etuja sosiaalihuollon ammattilaisille ja palvelunkäyttäjille. Yhtenäiset kirjausmallit ja tietorakenteet helpottavat kirjaamista sekä tehostavat tiedon löytymistä, hakua ja seurantaa. Rakenteisuus yhtenäistää kirjaamista, mikä puolestaan parantaa tiedon laatua. Ajantasaisen tiedon nopea saatavuus riippumatta siitä, kuka asiaa hoitaa, lisää myös asiakasturvallisuutta.
Rakenteiset asiakirjat ovat tallennettavissa OmaKantaan, jossa palvelunkäyttäjä voi seurata kertyvän tiedon oikeellisuutta. Asiakirjat voivat myös jäsentää palvelunkäyttäjälle tämän tilannetta uudesta näkökulmasta. Kun työskentelyn tavoitteet on selkeästi sanoitettu, tulevat onnistumisetkin paremmin näkyviin.
Eli mitä tämä sitten käytännössä tarkoittaa? Rakenteinen kirjaaminen perustuu standardoituihin lomakkeisiin ja koodistoihin, jotka ohjaavat tietojen tallentamista. Se eroaa vapaamuotoisesta kirjaamisesta, jossa sosiaalihuollon ammattilaiset kirjaavat tietoja omin sanoin ja omalla tyylillään. Nykyisen proosamaisen tekstin sijaan kirjaaminen tehdään klikkailemalla valmiita vaihtoehtoja ja täydentämällä niitä avoimella tekstillä.
Vaikka rakenteisen kirjaamisen käyttöönotto vaatii vanhasta irtautumista ja uuden opettelua, sen tuomat hyödyt tekevät siitä kannattavaa. Muutosvaihe on aina hankala, mutta kyllä tästä selvitään. Sitoutumalla rakenteisen kirjaamisen kehittämiseen ja jatkuvaan parantamiseen voidaan tarjota palvelunkäyttäjille parasta mahdollista palvelua.
